La conclusion de la plus longue fermeture gouvernementale de l'histoire et l'acrimonie politique croissante reçoivent à juste titre beaucoup d'attention, mais cette focalisation fait qu'il est facile de négliger les domaines où une législation bénéfique est politiquement possible. Le large accord politique sur la nécessité de réformer le fonctionnement des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) illustre les opportunités bipartisanes potentielles.
L'opacité et les incitations mal alignées qui affectent le marché des PBM nuisent actuellement aux patients. Les PBM ont réduit l'efficacité du marché des médicaments sur ordonnance, détournant des milliards de dollars vers ces intermédiaires de la chaîne d'approvisionnement, et augmentant les coûts pour les employeurs, les consommateurs et les contribuables.
Les PBM prétendent réduire les coûts des médicaments en négociant les prix des médicaments au nom des assureurs et en gérant les formulaires de médicaments – la liste des médicaments que les assureurs couvriront. À travers ces rôles, les PBM influencent considérablement les médicaments auxquels les patients peuvent accéder et les conditions de cette couverture, y compris les obligations de frais à la charge des patients.
Comme les réductions ont augmenté plus rapidement que les prix catalogue, les prix nets que paient les assureurs diminuent depuis de nombreuses années. Cela signifie que les PBM et les assureurs santé qui les possèdent maintenant peuvent empocher ces réductions car les coûts des assureurs sont basés sur les prix nets beaucoup plus bas.
Ce système, bien qu'exceptionnellement complexe, fonctionnerait bien si les patients bénéficiaient également directement de ces réductions. Le problème survient parce que les patients n'en bénéficient pas, seuls les PBM et les assureurs en profitent. Les patients ne bénéficient pas de ces réductions, car leurs coûts sont généralement liés aux prix catalogue gonflés.
Par conséquent, les patients sont responsables d'une part toujours plus importante des coûts des médicaments onéreux. Les PBM et les assureurs génèrent d'énormes revenus en gonflant ces prix catalogue, ce qui les incite à favoriser les médicaments avec des prix catalogue plus élevés et, par conséquent, des réductions plus importantes, dans leurs formulaires. La préférence pour les médicaments à prix catalogue plus élevés fait augmenter les coûts pour les patients et le système de santé en général.
La Commission fédérale du commerce (FTC) a approuvé cette évaluation dans son examen de l'industrie, documentant comment les PBM manipulent le système et augmentent les coûts pour les patients. Les législateurs ont également compris ces jeux, c'est pourquoi le Congrès envisage des réformes des PBM qui résoudraient de manière significative ces problèmes.
Lors de la conception de ces réformes, il est essentiel de tenir compte de l'évolution continue du modèle commercial des PBM. La dernière itération utilise des organisations d'achat groupé (GPO) pour placer encore une autre couche organisationnelle entre les PBM et les acheteurs de médicaments.
Sur le papier, les PBM et les GPO font essentiellement la même chose – exploiter leur pouvoir d'achat collectif pour négocier des prix plus bas. Mais en créant des GPO, dont certains sont basés à l'étranger (en Suisse par exemple), les PBM peuvent poursuivre leurs pratiques actuelles avec moins de contrôle.
Par exemple, les frais des PBM et des GPO ne représentaient que 5 % des bénéfices des PBM en 2012, lorsque les PBM tiraient la majeure partie de leurs revenus en empochant une partie des réductions négociées. En réponse aux critiques selon lesquelles cette pratique était inappropriée, les PBM ont commencé à transmettre la majorité de ces réductions aux assureurs.
Bien sûr, puisque les trois plus grands PBM appartiennent à un conglomérat de soins de santé qui comprend une compagnie d'assurance, c'est une distinction sans différence. De plus, les PBM ont simplement augmenté leurs revenus provenant des frais de GPO qui ont atteint plus de 20 % des bénéfices des PBM en 2023. Ce sont des tactiques comme celles-ci qui ont détourné 50 cents de chaque dollar dépensé en médicaments pharmaceutiques vers divers intermédiaires, y compris les PBM, les remises et frais mandatés par le gouvernement, et le programme de réduction des médicaments 340B.
La Commission de surveillance et de réforme gouvernementale de la Chambre a récemment annoncé son intention d'enquêter sur la façon dont les PBM utilisent les GPO pour échapper à la surveillance et cacher leurs bénéfices à l'étranger. Cette enquête devrait également examiner comment les trois grands PBM utilisent les GPO pour augmenter leurs flux de revenus aux dépens des acheteurs américains de médicaments sur ordonnance.
Il est incontestable que le système de tarification des médicaments sur ordonnance a désespérément besoin d'une réforme. Les frais à la charge des patients pour les médicaments augmentent alors même que les prix nets continuent de baisser. Cette discontinuité à elle seule démontre pourquoi le Congrès devrait adopter une réforme significative des PBM qui aborde l'utilisation croissante des GPO.
Source: https://www.forbes.com/sites/waynewinegarden/2025/11/18/pbms-evolving-business-model-continues-to-raise-costs-on-patients/
