दो भागों में से दूसरा

भाग 1 में, मैंने जांच की कि कैसे फिलीपींस के उधार पैटर्न ने 1970 के दशक के अंत और 1980 के दशक की शुरुआत में संरचनात्मक कमजोरियां पैदा कीं। लेकिन ऋण संकट केवल आर्थिक घटनाएं नहीं हैं; वे सार्वजनिक सेवाओं को फिर से आकार देते हैं।

ऋण संकटों पर अक्सर बांड बाजारों, घाटे या विनिमय दरों के संदर्भ में चर्चा की जाती है। लेकिन सार्वभौम ऋण एक अमूर्त व्यापक आर्थिक अवधारणा नहीं है। पिछली बार जब फिलीपींस पूर्ण राजकोषीय संकट में फिसला था—1981 से 1985 तक—परिणाम स्वास्थ्य क्षेत्र में तेज़ी से और क्रूरता से सामने आए। (पढ़ें: [In This Economy] You're living in the very long shadow of Martial Law)

यह अटकलें नहीं हैं। यह Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH Under the Aquino Administration (1986–1992) (Bengzon et al.) में दर्दनाक विस्तार से प्रलेखित है। जब नाममात्र सरकारी स्वास्थ्य व्यय बढ़ता दिखाई दे रहा था, तब वास्तविक संसाधन ढह रहे थे। मुद्रास्फीति सब कुछ निगल रही थी। अस्पतालों में बुनियादी आपूर्ति की कमी हो गई। कार्यक्रम रुक गए। प्रति व्यक्ति स्वास्थ्य वित्तपोषण लगभग आधा हो गया।

📊 तालिका 1. कुल सार्वजनिक स्वास्थ्य व्यय, 1981–1985
(वास्तविक शर्तों में, 1985=100; Bengzon et al.)

पहली नज़र में, सार्वजनिक स्वास्थ्य व्यय हर साल बढ़ता प्रतीत होता है। लेकिन यह नाममात्र वृद्धि एक नाटकीय वास्तविक संकुचन को छुपाती है। नाममात्र पेसो में, बजट 8.4% बढ़ा। वास्तविकता में, क्योंकि मुद्रास्फीति सर्पिल हो रही थी, स्वास्थ्य विभाग (DOH) की क्रय शक्ति लगभग 40% गिर गई।

मानवीय प्रभाव प्रति व्यक्ति आधार पर व्यक्त करने पर और भी स्पष्ट हो जाता है।

📊 तालिका 2. प्रति व्यक्ति DOH स्वास्थ्य व्यय, 1981–1985
(वास्तविक शर्तों में, 1985=100; Bengzon et al.)

वास्तविक प्रति व्यक्ति सार्वजनिक स्वास्थ्य व्यय 1981 में ₱84 से गिरकर 1985 में केवल ₱45 रह गया—लगभग 46% की गिरावट। यह फिलीपीन स्वास्थ्य वित्तपोषण में अब तक दर्ज किए गए सबसे तेज संकुचनों में से एक है। उन संख्याओं के पीछे ग्रामीण स्वास्थ्य इकाइयां थीं जिनमें आवश्यक दवाओं की कमी हो गई, प्रांतीय अस्पतालों ने बुनियादी ढांचे की मरम्मत को स्थगित कर दिया, और सामुदायिक स्वास्थ्य कर्मचारी बिना आपूर्ति के रह गए। 1970 के दशक में विस्तारित किए गए कार्यक्रमों को रोक दिया गया या उन्हें वापस ले लिया गया। टीकाकरण अभियान धीमे हो गए। खरीद में देरी सामान्य हो गई। DOH सेवानिवृत्त या प्रवास कर रहे कर्मचारियों को प्रतिस्थापित नहीं कर सका।

कोरी एक्विनो प्रशासन के तहत स्वास्थ्य विभाग को बजट पतन द्वारा "खोखला" किए जाने के रूप में वर्णित किया गया था। यह खराब प्रबंधन के कारण विफल नहीं हुआ था, बल्कि इसलिए कि राज्य की ही राजकोषीय क्षमता समाप्त हो गई थी। यह सार्वभौम ऋण संकट की वास्तविक लागत है: यह पहले वित्तीय बाजारों में प्रकट नहीं होती, बल्कि सबसे कमजोर सार्वजनिक सेवाओं में प्रकट होती है।

दशकों से, 1991 के स्थानीय सरकार संहिता को एक राजनीतिक सुधार के रूप में पढ़ाया गया है—एक लोकतांत्रिक कार्य, स्थानीय सशक्तिकरण की ओर एक दार्शनिक बदलाव, और "इंपीरियल मनीला" के लिए एक सुधारात्मक। लेकिन गहरी कहानी—जो शायद ही कभी बताई जाती है—यह है कि विकेंद्रीकरण केवल एक सुधार नहीं था। यह एक राजकोषीय उत्तरजीविता तंत्र था।

1980 के दशक के मध्य का फिलीपीन राज्य केवल लोकतंत्र में संक्रमण नहीं कर रहा था। यह दिवालिया था। इसे इतने गंभीर ऋण पतन का सामना करना पड़ा था कि आवश्यक सेवाओं को अब केंद्र से बनाए नहीं रखा जा सकता था। राष्ट्रीय बजट को खत्म कर दिया गया था। एजेंसियां खोखली हो गई थीं। मंत्रालय बुनियादी कार्यक्रमों को बनाए रखने के लिए संघर्ष कर रहे थे। इस संदर्भ में, सवाल अब यह नहीं है कि विकेंद्रीकरण क्यों हुआ, बल्कि यह कि यह कैसे नहीं हो सकता था। विकेंद्रीकरण केवल राजनीतिक डिजाइन नहीं था; यह एक राज्य का अपरिहार्य व्यापक-राजकोषीय परिणाम था जिसमें वित्तीय ऑक्सीजन समाप्त हो गई थी। केंद्र सरकार के पास अब मनीला से सब कुछ चलाने के लिए वित्तीय या प्रशासनिक क्षमता नहीं रही थी, और स्थानीय सरकारों ने कदम बढ़ाया क्योंकि उन्हें करना पड़ा। (पढ़ें: Marcos years marked 'golden age' of PH economy? Look at the data)

यह पैटर्न फिलीपींस के लिए अद्वितीय नहीं था। 1980 और 1990 के दशक में, जिन देशों ने सार्वभौम संकट का अनुभव किया, उन्होंने एक समान प्रक्षेपवक्र का पालन किया। ब्राजील ने अपने ऋण संकट के बाद स्वास्थ्य जिम्मेदारियों को विकेंद्रीकृत किया। मेक्सिको ने IMF-समर्थित मितव्ययिता के दौरान संघीय कार्यों को विकेंद्रीकृत किया। इंडोनेशिया ने एशियाई वित्तीय संकट के बाद बड़े पैमाने पर विकेंद्रीकरण किया। अर्जेंटीना ने राजकोषीय पतन के बाद शिक्षा और स्वास्थ्य सेवाओं को प्रांतों में स्थानांतरित कर दिया (World Bank, Decentralization in Developing Countries, 1999; IMF संकट के बाद सुधार विश्लेषण; Faguet, 2014)। विकेंद्रीकरण अक्सर लोकतांत्रिक भाषा पहनकर आता है, लेकिन इसका सबसे शक्तिशाली चालक बजटीय थकावट है।

आज फिलीपींस 1980 के दशक की शुरुआत जैसी स्थिति में नहीं है। लेकिन अगर राजकोषीय स्थान सिकुड़ता है—चाहे उच्च ब्याज दरों, कड़ी वित्तीय स्थितियों, या घरेलू दबावों के कारण—प्रभाव पहले बांड बाजारों में प्रकट नहीं होंगे। वे सिस्टम में प्रकट होंगे। DOH भर्ती धीमी हो जाती है, PhilHealth प्रतिपूर्ति बढ़ जाती है, टीके की खरीद में देरी होती है, और अस्पताल रखरखाव स्थगित हो जाता है। स्थानीय सरकारें अधिक जिम्मेदारियां अवशोषित करती हैं, अक्सर संबंधित संसाधनों के बिना।

यह सुधार जैसा नहीं दिखता। यह कुछ शांत दिखता है: बिना वित्तपोषित जनादेश, स्थानीय बोझ स्थानांतरण, और राष्ट्रीय कार्यक्रमों का पैमाना कम होना। यह चुपके से विकेंद्रीकरण है—इसलिए नहीं कि नीति निर्माता इसे चुनते हैं, बल्कि इसलिए कि राजकोषीय तनाव इसे मजबूर करता है।

पहला विकेंद्रीकरण गड़बड़ था, लेकिन यह जानबूझकर, बहस और संहिताबद्ध था। एक दूसरा, अनजाने में विकेंद्रीकरण अलग होगा। स्थानीय सरकारें क्षमता में असमान हैं, यूनिवर्सल हेल्थ कवरेज (UHC) कार्यान्वयन नाजुक बना हुआ है, और PhilHealth असीमित झटके नहीं झेल सकता। क्षेत्रीय असमानता तेजी से बढ़ सकती है, जबकि राष्ट्रीय कार्यक्रम चुपचाप मुरझा सकते हैं। यह राजनीतिक सुधार की तरह नहीं दिखेगा, बल्कि सेवा वितरण में राष्ट्रीय उपस्थिति की एक क्रमिक लुप्त होती की तरह दिखेगा।

संकेत नाटकीय नहीं होंगे। वे सामान्य होंगे: लंबे प्रतिपूर्ति समय, धीमी खरीद, कम भर्तियां, और स्थानीय सरकारें जीवित रहने के लिए कामचलाऊ व्यवस्था करती हैं। जब तक हम पैटर्न को पहचानेंगे, यह पहले से ही चल रहा होगा।

जबकि इनमें से कई दबाव स्वास्थ्य क्षेत्र के प्रत्यक्ष नियंत्रण से परे व्यापक आर्थिक बलों द्वारा आकार लिए गए हैं, सभी प्रतिक्रियाएं नहीं हैं। राष्ट्रीय और स्थानीय दोनों स्तरों पर कार्रवाई के लिए सार्थक गुंजाइश बनी हुई है। प्रतिपूर्ति प्रणालियों की दक्षता और पूर्वानुमेयता में सुधार—विशेष रूप से PhilHealth के भीतर—राजकोषीय तनाव की अवधि के दौरान प्रदाता नकदी प्रवाह को स्थिर करने में मदद कर सकता है। इंटरऑपरेबल इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड को तेजी से अपनाना प्रशासनिक घर्षण को कम कर सकता है, लक्ष्यीकरण में सुधार कर सकता है, और सिस्टम-व्यापी लचीलापन को मजबूत कर सकता है।

साथ ही, स्वास्थ्य सुविधाओं को कैसे वित्तपोषित किया जाता है, इस पर पुनर्विचार करने का एक अवसर है। पारंपरिक बैंक ऋण से परे कार्यशील पूंजी समाधानों तक पहुंच का विस्तार—जैसे प्राप्य या दावों से जुड़े वित्तपोषण—अस्पतालों और क्लीनिकों को देरी और अस्थिरता को बेहतर ढंग से सहन करने में मदद कर सकता है। ये उपाय ध्वनि व्यापक-राजकोषीय प्रबंधन के प्रतिस्थापन नहीं हैं, लेकिन वे यह सुनिश्चित करने में मदद कर सकते हैं कि जब दबाव आता है, तो स्वास्थ्य प्रणाली टूटने के बजाय झुकती है।

1980 के दशक का सबक स्पष्ट है। स्वास्थ्य क्षेत्र स्वास्थ्य विभाग की विफलता के कारण पतन नहीं हुआ। यह राजकोषीय प्रणाली की विफलता के कारण पतन हुआ। और जब केंद्र कमजोर होता है, तो जिम्मेदारी गायब नहीं होती—यह बाहर की ओर स्थानांतरित होती है, चाहे डिजाइन द्वारा या आवश्यकता द्वारा।

जब 1985 में राज्य का पतन हुआ तो विकेंद्रीकरण अपरिहार्य था। इसे फिर से अपरिहार्य नहीं होना चाहिए। यदि फिलीपींस अनुशासन और दूरदर्शिता के साथ आज के राजकोषीय दबावों का प्रबंधन नहीं करता है, तो हम एक चक्र को दोहराने का जोखिम उठाते हैं जिसे देश फिर से जीने का खर्च नहीं उठा सकता: पहले बजट कड़ा होता है, फिर स्वास्थ्य प्रणाली पर दबाव पड़ता है, और अंत में—बिना धूमधाम या कानून के—केंद्र पीछे हट जाता है और परिधि झटका अवशोषित करती है। – Rappler.com

स्रोत: Department of Health, Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH under the Aquino Administration (1986–1992); Department of Budget and Management (DBM) Fiscal Statistics Handbook; World Bank World Development Indicators; IMF country reports; World Bank (1999), Decentralization in Developing Countries; Faguet (2014) on fiscal decentralization.

डॉ. जेमिन पार्क यूनिवर्सिटी ऑफ द फिलीपींस कॉलेज ऑफ पब्लिक हेल्थ में एक सहायक प्रोफेसर हैं और दक्षिण पूर्व एशिया में स्वास्थ्य सेवा वित्तपोषण, चिकित्सा नवाचार और प्रणाली सुधार पर काम करते हैं।