A conclusão da mais longa paralisação governamental da história e o crescente antagonismo político recebem, com razão, muita atenção, mas esse foco torna fácil negligenciar áreas onde legislação benéfica é politicamente possível. O amplo acordo político de que é necessário reformar como os gestores de benefícios farmacêuticos (PBM) operam exemplifica as potenciais oportunidades bipartidárias.
A opacidade e os incentivos desalinhados que afligem o mercado de PBM estão atualmente prejudicando os pacientes. Os PBMs têm reduzido a eficiência do mercado de medicamentos prescritos, desviando biliões de dólares para estes intermediários da cadeia de abastecimento e aumentando os custos para empregadores, consumidores e contribuintes.
Os PBMs afirmam reduzir os custos dos medicamentos negociando preços em nome das seguradoras e gerindo os formulários de medicamentos – a lista de medicamentos que as seguradoras cobrirão. Através destes papéis, os PBMs influenciam significativamente quais medicamentos os pacientes podem aceder e os termos dessa cobertura, incluindo as obrigações de pagamento direto dos pacientes.
Como os descontos têm crescido mais rapidamente que os preços de tabela, os preços líquidos que as seguradoras pagam têm diminuído há muitos anos. Isto significa que os PBMs e as seguradoras de saúde que agora os possuem conseguem embolsar estes descontos porque os custos das seguradoras são baseados nos preços líquidos muito mais baixos.
Este sistema, embora excepcionalmente complexo, seria bom se os pacientes também beneficiassem diretamente destes descontos. O problema surge porque os pacientes não beneficiam, apenas os PBMs e as seguradoras o fazem. Os pacientes não beneficiam destes descontos porque os seus custos estão tipicamente vinculados aos preços de tabela inflacionados.
Consequentemente, os pacientes ficam responsáveis por uma parcela cada vez maior dos custos de medicamentos caros. PBMs e seguradoras obtêm enormes receitas inflacionando estes preços de tabela, o que os incentiva a favorecer medicamentos com preços de tabela mais altos e, subsequentemente, maiores descontos, nos seus formulários. A preferência por medicamentos com preço de tabela mais alto aumenta os custos para os pacientes e para o sistema de saúde em geral.
A Comissão Federal de Comércio (FTC) concordou com esta avaliação no seu exame da indústria, documentando como os PBMs manipulam o sistema e aumentam os custos para os pacientes. Os legisladores também perceberam estes jogos, razão pela qual o Congresso está considerando reformas dos PBM que abordariam significativamente estes problemas.
Ao projetar estas reformas, é essencial considerar a evolução contínua do modelo de negócio dos PBM. A última iteração utiliza organizações de compra em grupo (GPOs) para colocar mais uma camada organizacional entre os PBMs e os compradores de medicamentos.
No papel, PBMs e GPOs essencialmente fazem a mesma coisa – aproveitam seu poder de compra coletivo para negociar preços mais baixos. Mas ao criar GPOs, algumas das quais têm sede no exterior (na Suíça, por exemplo), os PBMs podem continuar suas práticas atuais com menos escrutínio.
Por exemplo, as taxas de PBM e GPO representavam apenas 5% dos lucros dos PBM em 2012, quando os PBMs obtinham a maior parte das suas receitas embolsando uma parte dos descontos negociados. Em resposta às críticas de que esta prática era inadequada, os PBMs começaram a passar a maioria destes descontos para as seguradoras.
Claro, uma vez que os três maiores PBMs são propriedade de um conglomerado de saúde que inclui uma companhia de seguros, esta é uma distinção sem diferença. Além disso, os PBMs simplesmente expandiram suas receitas a partir de taxas de GPO que cresceram para mais de 20% dos lucros dos PBM em 2023. São táticas como estas que desviaram 50 centavos de cada dólar gasto em medicamentos farmacêuticos para vários intermediários, incluindo PBMs, reembolsos e taxas impostos pelo governo, e o programa de desconto de medicamentos 340B.
O Comitê de Supervisão e Reforma Governamental da Câmara anunciou recentemente sua intenção de investigar como os PBMs estão usando GPOs para evitar supervisão e esconder seus lucros no exterior. Essa investigação também deveria investigar como os três grandes PBMs usam GPOs para aumentar seus fluxos de receita às custas dos compradores americanos de medicamentos prescritos.
É indiscutível que o sistema de preços de medicamentos prescritos necessita desesperadamente de reforma. Os custos diretos para medicamentos estão aumentando mesmo enquanto os preços líquidos continuam a diminuir. Esta descontinuidade por si só demonstra por que o Congresso deveria aprovar uma reforma significativa dos PBM que aborde o uso crescente de GPOs.
Fonte: https://www.forbes.com/sites/waynewinegarden/2025/11/18/pbms-evolving-business-model-continues-to-raise-costs-on-patients/
