Abordar os cuidados de saúde através do seguro nacional de saúde

A Philippine Health Insurance Corp. (PhilHealth) afirma que alcança cobertura total da população em 2025, ao celebrar o seu 31.º ano, com 106,24 milhões de beneficiários inscritos no Programa Nacional de Seguro de Saúde (NHIP).

A seguradora estatal reporta o pagamento de mais de P300,45 mil milhões em benefícios a nível nacional em 2025, quase o dobro dos P165,34 mil milhões que distribuiu em 2024.

Apenas no primeiro semestre de 2025, a PhilHealth processa 9,4 milhões de reivindicações com uma taxa de eficiência de 96,8% e um tempo médio de conclusão de 25 dias, de acordo com dados do Departamento de Tecnologia da Informação e Comunicações - Portal de Transparência da PhilHealth. Os números colocam a agência acima da sua meta de eficiência de 95% e dentro do seu benchmark de completar o processamento de reivindicações em menos de 30 dias.

Proporcionando acesso desde o início

A PhilHealth tem as suas raízes em reformas que começaram décadas antes da sua criação.

Em 1969, os legisladores promulgam a Lei da República 6111, também conhecida como Lei de Cuidados Médicos das Filipinas. A lei entra em vigor em 1971 e coloca o programa nacional de cuidados médicos sob a Comissão de Cuidados Médicos das Filipinas. O programa funcionou durante quase 25 anos e estabeleceu as bases para uma reforma mais ampla do seguro de saúde.

Em 1995, o Congresso aprovou a Lei da República 7875, ou Lei Nacional de Seguro de Saúde. A medida criou a PhilHealth e estabeleceu o objetivo de fornecer cobertura de seguro de saúde social a todos os filipinos.

Em outubro de 1997, a seguradora estatal assume a administração do programa Medicare para funcionários públicos do Sistema de Seguro de Serviço Governamental. Assumiu as contas Medicare do setor privado do Sistema de Segurança Social em abril de 1998 e depois absorveu o programa para trabalhadores no estrangeiro da Administração de Bem-Estar dos Trabalhadores no Estrangeiro em março de 2005.

Sob o seu estatuto, a PhilHealth administra o NHIP, formula políticas, define padrões de qualidade e utilização, gere o Fundo Nacional de Seguro de Saúde e acredita prestadores de cuidados de saúde. Opera como uma corporação governamental isenta de impostos vinculada ao Departamento de Saúde para coordenação e orientação política.

A agência também mantém afiliações com a Associação Internacional de Segurança Social, a Associação de Segurança Social da ASEAN e a Associação de Segurança Social das Filipinas.

Mil milhões de benefícios entregues

No primeiro semestre de 2025, a PhilHealth recolhe P100,51 mil milhões em contribuições de prémios. Os contribuintes diretos do setor privado, governo e economia informal representam quase todas as cobranças.

A agência paga P68,72 mil milhões em despesas de benefícios como reivindicações durante o mesmo período. O total de reivindicações processadas atinge P139,31 mil milhões, cobrindo 9.396.020 reivindicações com um valor médio de P14.826,50 cada. 

A relação benefícios-receitas situa-se em 68,4%, que a PhilHealth cita como uma medida de entrega de benefícios relativamente às cobranças.

Ao mesmo tempo, a seguradora estatal reporta P152,57 mil milhões em investimentos totais em cuidados de saúde e P4,39 mil milhões em despesas operacionais. Regista uma margem operacional negativa de 47%, que atribui a pagamentos de benefícios mais elevados ligados à expansão da cobertura.

Em todo o país, a PhilHealth acredita 13.646 instalações e trabalha com 58.700 profissionais de saúde. Destas, 1.902 instituições detêm acreditação completa, incluindo 799 hospitais públicos e 1.103 hospitais privados. Outras 11.744 instalações operam sob propriedade pública e privada. A rede inclui 2.156 hospitais e 54.805 profissionais de saúde acreditados, a maioria dos quais são médicos.

Este ano, o Orçamento Nacional aloca quase P130 mil milhões à PhilHealth, incluindo P60 mil milhões restaurados por ordem do Supremo Tribunal. O setor de saúde mais amplo recebe P448,125 mil milhões para apoiar a Lei de Cuidados de Saúde Universal, com P1 mil milhão destinado ao Programa de Faturação de Saldo Zero para cobrir serviços de internamento em acomodações básicas em hospitais do governo local.

Impulso para cuidados primários

Recentemente, a PhilHealth começou a implementar o RISE30 como uma estratégia corporativa que define metas de melhoria internas a cada 30 dias. O programa concentra-se na simplificação de processos administrativos e na atualização de sistemas para melhorar a prestação de serviços.

Ao mesmo tempo, a PhilHealth avança com o Programa Yaman ng Kalusugan, ou YAKAP, uma iniciativa de cuidados primários que conecta membros a prestadores designados para cuidados preventivos e contínuos. Sob o programa, os membros recebem consultas gratuitas, testes laboratoriais, medicamentos e rastreio de cancro.

O programa regista 31.789.799 membros e cobre 90% dos municípios a nível nacional. Também acredita 3.476 prestadores para fornecer serviços de cuidados primários.

Os benefícios YAKAP agora expandiram-se para exames dentários e procedimentos. O pacote cobre consultas de rotina, tratamentos com flúor, sessões de limpeza, selantes e intervenções dentárias de emergência.

Os membros recebem P600 anualmente para exames dentários preventivos e P200 por dente para aplicações de selantes. O pacote também permite duas obturações dentárias e uma limpeza por ano. A PhilHealth afirma que 129 clínicas dentárias acreditadas fornecem atualmente estes serviços.

A agência também introduz o programa de Medicamentos Garantidos e Acessíveis para Tratamento Ambulatório, ou GAMOT, em clínicas YAKAP, oferecendo 21 medicamentos essenciais para cuidados ambulatórios. Estes medicamentos incluem amoxicilina, co-amoxiclav, cotrimoxazol, nitrofurantoína, ciprofloxacina, claritromicina, sais de reidratação oral, prednisona, salbutamol, fluticasona com salmeterol, paracetamol, gliclazida, metformina, sinvastatina, enalapril, metoprolol, amlodipina, hidroclorotiazida, losartan, aspirina e clorfeniramina.

O Presidente e Diretor Executivo da PhilHealth, Edwin M. Mercado, afirmou que os membros podem obter estes medicamentos nas clínicas YAKAP escolhidas, à medida que a agência atualiza os benefícios sob YAKAP e Gamot.

"Estamos a esforçar-nos por melhorar e fornecer serviços de qualidade através da coordenação com os prestadores YAKAP, dando aos filipinos, que dependem da PhilHealth, paz de espírito e conforto", disse o Sr. Mercado numa declaração.

A seguradora estatal também expande benefícios para contribuintes diretos de rendimento médio, incluindo aqueles que pagam prémios através de salários ou rendimentos empresariais. A medida segue a diretiva do Presidente Ferdinand R. Marcos, Jr. de fornecer acomodações hospitalares melhoradas e benefícios aprimorados para contribuintes diretos.

Além disso, a agência coordena-se com a Administração de Bem-Estar dos Trabalhadores no Estrangeiro para fortalecer o acesso aos serviços de saúde para trabalhadores filipinos no estrangeiro.

"Ito ang aming mandato: Sa Bagong Pilipinas, mayroon tayong Mabilis, Patas at Mapagkakatiwalaang PhilHealth (Este é o nosso mandato: Nas Novas Filipinas, temos uma PhilHealth que é rápida, justa e confiável)", disse o Sr. Mercado. — Mhicole A. Moral