राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा के माध्यम से स्वास्थ्य सेवा तक पहुंच

फिलीपीन स्वास्थ्य बीमा निगम (PhilHealth) का कहना है कि यह 2025 में अपने 31^वें वर्ष के उत्सव के साथ पूर्ण जनसंख्या कवरेज तक पहुंच गया है, जिसमें राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम (NHIP) में 106.24 मिलियन लाभार्थी नामांकित हैं।

राज्य बीमाकर्ता ने 2025 में देशभर में P300.45 बिलियन से अधिक का लाभ भुगतान करने की रिपोर्ट दी है, जो 2024 में जारी किए गए P165.34 बिलियन से लगभग दोगुना है।

सूचना और संचार प्रौद्योगिकी विभाग-PhilHealth पारदर्शिता पोर्टल के डेटा के अनुसार, केवल 2025 की पहली छमाही में, PhilHealth ने 96.8% दक्षता दर और 25 दिनों के औसत टर्नअराउंड समय के साथ 9.4 मिलियन दावों की प्रक्रिया की है। ये आंकड़े एजेंसी को इसके 95% दक्षता लक्ष्य से ऊपर रखते हैं और 30 दिनों से कम समय में दावों की प्रक्रिया पूरी करने के इसके बेंचमार्क के भीतर रखते हैं।

स्थापना के बाद से पहुंच प्रदान करना

PhilHealth की जड़ें उन सुधारों में हैं जो इसके निर्माण से दशकों पहले शुरू हुए थे।

1969 में, विधायकों ने गणराज्य अधिनियम 6111 लागू किया, जिसे फिलीपीन चिकित्सा देखभाल अधिनियम के रूप में भी जाना जाता है। यह कानून 1971 में लागू हुआ और राष्ट्रीय चिकित्सा देखभाल कार्यक्रम को फिलीपीन चिकित्सा देखभाल आयोग के अधीन रखा। यह कार्यक्रम लगभग 25 वर्षों तक चला और व्यापक स्वास्थ्य बीमा सुधार की नींव रखी।

1995 में, कांग्रेस ने गणराज्य अधिनियम 7875, या राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा अधिनियम पारित किया। इस उपाय ने PhilHealth का निर्माण किया और सभी फिलिपिनो को सामाजिक स्वास्थ्य बीमा कवरेज प्रदान करने का लक्ष्य निर्धारित किया।

अक्टूबर 1997 तक, राज्य बीमाकर्ता ने सरकारी सेवा बीमा प्रणाली से सरकारी कर्मचारियों के लिए Medicare कार्यक्रम का प्रशासन संभाला। इसने अप्रैल 1998 में सामाजिक सुरक्षा प्रणाली से निजी क्षेत्र के Medicare खातों को संभाला और फिर मार्च 2005 में विदेशी श्रमिक कल्याण प्रशासन से विदेशी श्रमिकों के लिए कार्यक्रम को अवशोषित किया।

अपने चार्टर के तहत, PhilHealth NHIP का प्रशासन करता है, नीतियां तैयार करता है, गुणवत्ता और उपयोग के लिए मानक निर्धारित करता है, राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा कोष का प्रबंधन करता है और स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को मान्यता देता है। यह नीति समन्वय और मार्गदर्शन के लिए स्वास्थ्य विभाग से जुड़े एक कर-मुक्त सरकारी निगम के रूप में काम करता है।

एजेंसी अंतर्राष्ट्रीय सामाजिक सुरक्षा संघ, आसियान सामाजिक सुरक्षा संघ और फिलीपीन सामाजिक सुरक्षा संघ के साथ संबद्धता भी बनाए रखती है।

अरबों लाभ वितरित

2025 की पहली छमाही के लिए, PhilHealth ने प्रीमियम योगदान में P100.51 बिलियन एकत्र किया। निजी क्षेत्र, सरकार और अनौपचारिक अर्थव्यवस्था से प्रत्यक्ष योगदानकर्ता लगभग सभी संग्रहों के लिए जिम्मेदार हैं।

एजेंसी ने उसी अवधि के दौरान दावों के रूप में लाभ व्यय में P68.72 बिलियन का भुगतान किया। कुल प्रोसेस्ड दावे P139.31 बिलियन तक पहुंचते हैं, जिसमें 9,396,020 दावे शामिल हैं जिनका औसत मूल्य प्रत्येक P14,826.50 है। 

लाभ-से-राजस्व अनुपात 68.4% है, जिसे PhilHealth संग्रह के सापेक्ष लाभ वितरण के माप के रूप में उद्धृत करता है।

उसी समय, राज्य बीमाकर्ता ने कुल स्वास्थ्य सेवा निवेश में P152.57 बिलियन और परिचालन व्यय में P4.39 बिलियन की रिपोर्ट की। यह नकारात्मक 47% का परिचालन मार्जिन पोस्ट करता है, जिसे यह विस्तारित कवरेज से जुड़े उच्च लाभ भुगतान के लिए जिम्मेदार ठहराता है।

पूरे देश में, PhilHealth 13,646 सुविधाओं को मान्यता देता है और 58,700 स्वास्थ्य सेवा पेशेवरों के साथ काम करता है। इनमें से, 1,902 संस्थानों के पास पूर्ण मान्यता है, जिसमें 799 सरकारी स्वामित्व वाले और 1,103 निजी अस्पताल शामिल हैं। अन्य 11,744 सुविधाएं सार्वजनिक और निजी स्वामित्व के तहत संचालित होती हैं। नेटवर्क में 2,156 अस्पताल और 54,805 मान्यता प्राप्त स्वास्थ्य पेशेवर शामिल हैं, जिनमें से अधिकांश चिकित्सक हैं।

इस वर्ष, राष्ट्रीय बजट PhilHealth को लगभग P130 बिलियन आवंटित करता है, जिसमें सुप्रीम कोर्ट के आदेश द्वारा बहाल किए गए P60 बिलियन शामिल हैं। व्यापक स्वास्थ्य क्षेत्र को सार्वभौमिक स्वास्थ्य देखभाल अधिनियम का समर्थन करने के लिए P448.125 बिलियन प्राप्त होता है, जिसमें स्थानीय सरकारी अस्पतालों में बुनियादी आवास में इन-पेशेंट सेवाओं को कवर करने के लिए शून्य बैलेंस बिलिंग कार्यक्रम के लिए P1 बिलियन निर्धारित है।

प्राथमिक देखभाल के लिए प्रयास

हाल ही में, PhilHealth ने RISE30 को एक कॉर्पोरेट रणनीति के रूप में शुरू किया है जो हर 30 दिनों में आंतरिक सुधार लक्ष्य निर्धारित करती है। कार्यक्रम प्रशासनिक प्रक्रियाओं को सुव्यवस्थित करने और सेवा वितरण में सुधार के लिए सिस्टम को अपग्रेड करने पर केंद्रित है।

उसी समय, PhilHealth यमन एनजी कालुसुगान कार्यक्रम, या YAKAP को आगे बढ़ाता है, एक प्राथमिक देखभाल पहल जो सदस्यों को निवारक और निरंतर देखभाल के लिए नामित प्रदाताओं से जोड़ती है। कार्यक्रम के तहत, सदस्यों को मुफ्त परामर्श, प्रयोगशाला परीक्षण, दवाएं और कैंसर स्क्रीनिंग प्राप्त होती है।

कार्यक्रम 31,789,799 सदस्यों को पंजीकृत करता है और देशभर में 90% नगर पालिकाओं को कवर करता है। यह प्राथमिक देखभाल सेवाएं प्रदान करने के लिए 3,476 प्रदाताओं को भी मान्यता देता है।

YAKAP लाभों को अब दंत जांच और प्रक्रियाओं तक विस्तारित किया गया है। पैकेज में नियमित परामर्श, फ्लोराइड उपचार, सफाई सत्र, सीलेंट और आपातकालीन दंत हस्तक्षेप शामिल हैं।

सदस्यों को निवारक दंत जांच के लिए वार्षिक रूप से P600 और सीलेंट अनुप्रयोग के लिए प्रति दांत P200 प्राप्त होते हैं। पैकेज प्रति वर्ष दो दंत फिलिंग और एक सफाई की भी अनुमति देता है। PhilHealth का कहना है कि वर्तमान में 129 मान्यता प्राप्त दंत क्लीनिक ये सेवाएं प्रदान करते हैं।

एजेंसी YAKAP क्लीनिकों में बाह्य रोगी उपचार के लिए गारंटीकृत और सुलभ दवाएं कार्यक्रम, या GAMOT भी शुरू करती है, जो बाह्य रोगी देखभाल के लिए 21 आवश्यक दवाएं प्रदान करती है। इन दवाओं में एमोक्सिसिलिन, को-एमोक्सिक्लेव, कोट्रिमोक्साज़ोल, नाइट्रोफ्यूरेंटोइन, सिप्रोफ्लोक्सासिन, क्लेरिथ्रोमाइसिन, ओरल रिहाइड्रेशन साल्ट, प्रेडनिसोन, साल्ब्यूटामोल, सैल्मेटेरोल के साथ फ्लूटिकासोन, पैरासिटामोल, ग्लिक्लाज़ाइड, मेटफॉर्मिन, सिमवास्टैटिन, एनालाप्रिल, मेटोप्रोलोल, एम्लोडिपिन, हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड, लोसार्टन, एस्पिरिन और क्लोरफेनामाइन शामिल हैं।

PhilHealth के अध्यक्ष और मुख्य कार्यकारी अधिकारी एडविन एम. मर्काडो ने कहा कि सदस्य अपने चुने हुए YAKAP क्लीनिकों से ये दवाएं प्राप्त कर सकते हैं क्योंकि एजेंसी YAKAP और Gamot के तहत लाभों को अपग्रेड करती है।

"हम YAKAP प्रदाताओं के साथ समन्वय करके गुणवत्ता सेवाएं सुधारने और प्रदान करने का प्रयास कर रहे हैं, जो PhilHealth पर निर्भर फिलिपिनो को मानसिक शांति और आराम देते हैं," श्री मर्काडो ने एक बयान में कहा।

राज्य बीमाकर्ता मध्यम आय वाले प्रत्यक्ष योगदानकर्ताओं के लिए लाभों का विस्तार भी करता है, जिसमें वे लोग शामिल हैं जो वेतन या व्यावसायिक आय के माध्यम से प्रीमियम का भुगतान करते हैं। यह कदम राष्ट्रपति फर्डिनेंड आर. मार्कोस, जूनियर के निर्देश का पालन करता है कि प्रत्यक्ष योगदानकर्ताओं के लिए अपग्रेडेड अस्पताल आवास और बेहतर लाभ प्रदान किए जाएं।

इसके अलावा, एजेंसी विदेशी फिलिपिनो श्रमिकों के लिए स्वास्थ्य सेवा पहुंच को मजबूत करने के लिए विदेशी श्रमिक कल्याण प्रशासन के साथ समन्वय करती है।

"Ito ang aming mandato: Sa Bagong Pilipinas, mayroon tayong Mabilis, Patas at Mapagkakatiwalaang PhilHealth (यह हमारा आदेश है: नए फिलीपींस में, हमारे पास एक PhilHealth है जो तेज, निष्पक्ष और भरोसेमंद है)," श्री मर्काडो ने कहा। — मिकोल ए. मोरल