Gezondheidszorg benaderen via nationale ziektekostenverzekering

De Philippine Health Insurance Corp. (PhilHealth) meldt dat het in 2025 volledige bevolkingsdekking bereikt bij de viering van zijn 31^ste jaar, met 106,24 miljoen begunstigden ingeschreven in het National Health Insurance Program (NHIP).

De staatsverzekeraar rapporteert dat het in 2025 meer dan P300,45 miljard aan uitkeringen heeft uitbetaald in het hele land, bijna het dubbele van de P165,34 miljard die het in 2024 uitkeerde.

Alleen al in de eerste helft van 2025 verwerkt PhilHealth 9,4 miljoen claims met een efficiëntiegraad van 96,8% en een gemiddelde doorlooptijd van 25 dagen, volgens gegevens van het Department of Information and Communications Technology-PhilHealth Transparency Portal. De cijfers plaatsen het agentschap boven zijn efficiëntiedoel van 95% en binnen zijn benchmark om claimverwerking in minder dan 30 dagen te voltooien.

Toegang bieden sinds de oprichting

PhilHealth vindt zijn oorsprong in hervormingen die decennia voor de oprichting begonnen.

In 1969 stellen wetgevers Republic Act 6111 vast, ook bekend als de Philippine Medical Care Act. De wet treedt in 1971 in werking en plaatst het nationale medische zorgprogramma onder de Philippine Medical Care Commission. Het programma draaide bijna 25 jaar en legde de basis voor een bredere hervorming van de ziektekostenverzekering.

In 1995 keurde het Congres Republic Act 7875 goed, of de National Health Insurance Act. De maatregel creëerde PhilHealth en stelde het doel om sociale ziektekostenverzekering te bieden aan alle Filippino's.

In oktober 1997 neemt de staatsverzekeraar het beheer over van het Medicare-programma voor overheidswerknemers van het Government Service Insurance System. Het nam de Medicare-rekeningen van de particuliere sector over van het Social Security System in april 1998 en absorbeerde vervolgens het programma voor buitenlandse werknemers van de Overseas Workers Welfare Administration in maart 2005.

Onder zijn charter beheert PhilHealth het NHIP, formuleert het beleid, stelt het normen vast voor kwaliteit en gebruik, beheert het National Health Insurance Fund en accrediteert het zorgverleners. Het opereert als een belastingvrije overheidscorporatie die verbonden is aan het Department of Health voor beleidscoördinatie en begeleiding.

Het agentschap onderhoudt ook banden met de International Social Security Association, de ASEAN Social Security Association en de Philippine Social Security Association.

Miljarden aan uitkeringen verstrekt

Voor het eerste semester van 2025 int PhilHealth P100,51 miljard aan premiebijdragen. Directe bijdragers uit de particuliere sector, overheid en informele economie zijn verantwoordelijk voor bijna alle inningen.

Het agentschap betaalt P68,72 miljard aan uitkeringskosten als claims gedurende dezelfde periode. Het totaal aan verwerkte claims bereikt P139,31 miljard, met 9.396.020 claims met een gemiddelde waarde van P14.826,50 elk. 

De verhouding tussen uitkeringen en inkomsten bedraagt 68,4%, wat PhilHealth aanhaalt als een maatstaf voor de verstrekking van uitkeringen in verhouding tot de inningen.

Tegelijkertijd rapporteert de staatsverzekeraar P152,57 miljard aan totale gezondheidszorginvesteringen en P4,39 miljard aan operationele kosten. Het boekt een operationele marge van negatief 47%, wat het toeschrijft aan hogere uitkeringsbetalingen in verband met uitgebreide dekking.

In het hele land accrediteert PhilHealth 13.646 faciliteiten en werkt het samen met 58.700 zorgprofessionals. Hiervan hebben 1.902 instellingen volledige accreditatie, waaronder 799 overheidsziekenhuizen en 1.103 privéziekenhuizen. Nog eens 11.744 faciliteiten opereren onder openbaar en particulier eigendom. Het netwerk omvat 2.156 ziekenhuizen en 54.805 geaccrediteerde zorgprofessionals, waarvan de meesten artsen zijn.

Dit jaar wijst de Nationale Begroting bijna P130 miljard toe aan PhilHealth, inclusief P60 miljard dat is hersteld op bevel van het Hooggerechtshof. De bredere gezondheidszorgsector ontvangt P448,125 miljard ter ondersteuning van de Universal Health Care Act, met P1 miljard gereserveerd voor het Zero Balance Billing Program om klinische diensten in basisaccommodaties in lokale overheidsziekenhuizen te dekken.

Inzet voor eerstelijnszorg

Onlangs is PhilHealth begonnen met de uitrol van RISE30 als bedrijfsstrategie die elke 30 dagen interne verbeteringsdoelen stelt. Het programma richt zich op het stroomlijnen van administratieve processen en het upgraden van systemen om de dienstverlening te verbeteren.

Tegelijkertijd bevordert PhilHealth het Yaman ng Kalusugan Program, of YAKAP, een eerstelijnszorginitiatief dat leden verbindt met aangewezen zorgverleners voor preventieve en continue zorg. Onder het programma ontvangen leden gratis consulten, laboratoriumtests, medicijnen en kankerscreening.

Het programma registreert 31.789.799 leden en dekt 90% van de gemeenten in het hele land. Het accrediteert ook 3.476 zorgverleners om eerstelijnszorgdiensten te leveren.

YAKAP-voordelen zijn nu uitgebreid naar tandheelkundige controles en procedures. Het pakket dekt routinecontroles, fluoridebehandelingen, reinigingssessies, sealants en spoedeisende tandheelkundige interventies.

Leden ontvangen jaarlijks P600 voor preventieve tandheelkundige controles en P200 per tand voor sealant-toepassingen. Het pakket staat ook twee tandvullingen en één reiniging per jaar toe. PhilHealth zegt dat momenteel 129 geaccrediteerde tandheelkundige klinieken deze diensten verlenen.

Het agentschap introduceert ook het Guaranteed and Accessible Medications for Outpatient Treatment-programma, of GAMOT, in YAKAP-klinieken, dat 21 essentiële medicijnen biedt voor poliklinische zorg. Deze medicijnen omvatten amoxicilline, co-amoxiclav, cotrimoxazol, nitrofurantoïne, ciprofloxacine, clarithromycine, orale rehydratatiezouten, prednison, salbutamol, fluticason met salmeterol, paracetamol, gliclazide, metformine, simvastatine, enalapril, metoprolol, amlodipine, hydrochloorthiazide, losartan, aspirine en chloorfenamine.

PhilHealth-president en Chief Executive Officer Edwin M. Mercado zei dat leden deze medicijnen kunnen verkrijgen bij hun gekozen YAKAP-klinieken terwijl het agentschap de voordelen onder YAKAP en Gamot upgradet.

"We streven ernaar om de kwaliteit van diensten te verbeteren en te leveren door te coördineren met YAKAP-zorgverleners, waardoor Filippino's die afhankelijk zijn van PhilHealth gemoedsrust en comfort krijgen," zei de heer Mercado in een verklaring.

De staatsverzekeraar breidt ook de voordelen uit voor directe bijdragers met een middeninkomen, inclusief degenen die premies betalen via salarissen of bedrijfsinkomsten. De stap volgt op de richtlijn van president Ferdinand R. Marcos, Jr. om verbeterde ziekenhuisaccommodaties en verbeterde voordelen te bieden voor directe bijdragers.

Daarnaast coördineert het agentschap met de Overseas Workers Welfare Administration om de toegang tot gezondheidszorg voor Filippijnse werknemers in het buitenland te versterken.

"Ito ang aming mandato: Sa Bagong Pilipinas, mayroon tayong Mabilis, Patas at Mapagkakatiwalaang PhilHealth (Dit is onze opdracht: In de Nieuwe Filipijnen hebben we een PhilHealth dat snel, eerlijk en betrouwbaar is)," zei de heer Mercado. — Mhicole A. Moral