PBMs 不斷演變的商業模式持續提高患者成本

歷史上最長的政府停擺結束以及政治敵意上升理所當然地受到了大量關注，但這種焦點使人們很容易忽視那些有益立法在政治上可行的領域。廣泛的政治共識認為有必要改革藥品福利管理機構(PBM)的運作方式，這正是體現了兩黨合作的潛在機會。

目前困擾PBM市場的不透明和錯位激勵正在傷害患者。PBM一直在降低處方藥市場的效率，將數十億美元轉移給這些供應鏈中間商，並增加了雇主、消費者和納稅人的成本。

PBM聲稱通過代表保險公司協商藥品價格並管理藥品處方集（保險公司將承保的藥品清單）來降低藥品成本。通過這些角色，PBM有效地影響患者可以獲得哪些藥品以及承保條款，包括患者的自付費用義務。

由於折扣增長速度快於目錄價格，保險公司支付的淨價格多年來一直在下降。這意味著PBM和現在擁有它們的健康保險公司可以將這些折扣收入囊中，因為保險公司的成本是基於低得多的淨價格。

這個系統雖然極其複雜，但如果患者也能直接從這些折扣中受益，那就沒問題了。問題在於患者沒有從中受益，只有PBM和保險公司受益。患者無法從這些折扣中受益，因為他們的成本通常與被抬高的目錄價格掛鉤。

因此，患者必須承擔昂貴藥品成本中越來越大的份額。PBM和保險公司通過抬高這些目錄價格賺取巨額收入，這激勵他們在處方集中偏好目錄價格更高、隨後折扣更大的藥品。對高目錄價格藥品的偏好推高了患者和更廣泛醫療保健系統的成本。

聯邦貿易委員會(FTC)在對該行業的審查中贊同這一評估，記錄了PBM如何操縱系統並提高患者成本。立法者也已經發現了這些把戲，這就是為什麼國會正在考慮PBM改革，以有意義地解決這些問題。

在設計這些改革時，考慮PBM商業模式的持續演變至關重要。最新的迭代使用集團採購組織(GPO)在PBM和藥品購買者之間增加了另一個組織層。

表面上，PBM和GPO本質上做著同樣的事情——利用他們的集體購買力來協商更低的價格。但通過創建GPO，其中一些總部設在海外（例如在瑞士），PBM可以繼續他們當前的做法，同時受到更少的審查。

例如，2012年，當PBM從收取部分協商折扣中獲得大部分收入時，PBM和GPO費用僅佔PBM利潤的5%。為了回應這種做法不適當的批評，PBM開始將這些折扣的大部分轉給保險公司。

當然，由於三大PBM都由包含保險公司的醫療保健集團擁有，這是一個沒有實質區別的區別。此外，PBM已經簡單地擴大了他們從GPO費用中獲得的收入，這些費用在2023年已增加到PBM利潤的20%以上。正是這些策略將每花在藥品上的一美元中的50美分轉移給了各種中間商，包括PBM、政府強制的回扣和費用，以及340B藥品折扣計劃。

眾議院監督和政府改革委員會最近宣布打算調查PBM如何使用GPO來逃避監督並將其利潤隱藏在海外。該調查還應該調查三大PBM如何使用GPO來增加其收入流，而這是以美國處方藥購買者為代價的。

毫無疑問，處方藥定價系統迫切需要改革。藥品的自付費用正在上升，即使淨價格繼續下降。僅這種不連續性就表明為什麼國會應該通過有意義的PBM改革，解決GPO使用日益增長的問題。