ส่วนที่สองจากสองส่วน

ในส่วนที่ 1 ข้าพเจ้าได้ตรวจสอบว่ารูปแบบการกู้ยืมของฟิลิปปินส์สร้างช่องโหว่ทางโครงสร้างในช่วงปลายทศวรรษ 1970 และต้นทศวรรษ 1980 อย่างไร แต่วิกฤตหนี้สินไม่ใช่เพียงเหตุการณ์ทางเศรษฐกิจเท่านั้น มันยังปรับเปลี่ยนบริการสาธารณะด้วย

วิกฤตหนี้สินมักถูกพูดถึงในแง่ของตลาดตราสาร การขาดดุล หรืออัตราแลกเปลี่ยน แต่หนี้สาธารณะไม่ใช่แนวคิดเศรษฐกิจมหภาคที่เป็นนามธรรม ครั้งสุดท้ายที่ฟิลิปปินส์ตกอยู่ในวิกฤตการคลังเต็มรูปแบบ—ตั้งแต่ปี 1981 ถึง 1985—ผลที่ตามมาปรากฏอย่างรวดเร็วและโหดร้ายในภาคสุขภาพ (อ่าน: [In This Economy] คุณกำลังใช้ชีวิตอยู่ในเงาอันยาวนานของกฎอัยการศึก)

นี่ไม่ใช่การคาดเดา มันถูกบันทึกไว้อย่างละเอียดและเจ็บปวดใน Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH Under the Aquino Administration (1986–1992) (Bengzon และคณะ) แม้ว่าค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของรัฐบาลในเชิงนามจะดูเหมือนเพิ่มขึ้น แต่ทรัพยากรที่แท้จริงกำลังถล่มลง เงินเฟ้อกำลังกลืนกินทุกอย่าง โรงพยาบาลขาดแคลนเวชภัณฑ์พื้นฐาน โครงการหยุดชะงัก การจัดสรรงบประมาณด้านสุขภาพต่อหัวหดตัวลงเกือบครึ่งหนึ่ง

📊 ตารางที่ 1 รายจ่ายสาธารณสุขทั้งหมด 2524–2528
(ในเงื่อนไขที่แท้จริง 2528=100; Bengzon และคณะ)

เมื่อมองแวบแรก รายจ่ายสาธารณสุขดูเหมือนจะเพิ่มขึ้นทุกปี แต่การเพิ่มขึ้นเชิงนามนี้ซ่อนการหดตัวที่แท้จริงอย่างรุนแรง ในเปโซเชิงนาม งบประมาณเติบโต 8.4% แต่ในความเป็นจริง เนื่องจากเงินเฟ้อพุ่งสูงขึ้น กำลังซื้อของกระทรวงสาธารณสุข (DOH) ลดลงเกือบ 40%

ผลกระทบต่อมนุษย์ชัดเจนยิ่งขึ้นเมื่อแสดงเป็นรายบุคคล

📊 ตารางที่ 2 ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของ DOH ต่อหัว 2524–2528
(ในเงื่อนไขที่แท้จริง 2528=100; Bengzon และคณะ)

ค่าใช้จ่ายสาธารณสุขต่อหัวที่แท้จริงลดลงจาก ₱84 ในปี 2524 เหลือเพียง ₱45 ในปี 2528—ลดลงเกือบ 46% นี่คือหนึ่งในการหดตัวที่สูงชันที่สุดที่เคยบันทึกไว้ในการจัดสรรงบประมาณด้านสุขภาพของฟิลิปปินส์ เบื้องหลังตัวเลขเหล่านั้นคือหน่วยสุขภาพชุมชนที่ขาดแคลนยาจำเป็น โรงพยาบาลระดับจังหวัดที่เลื่อนการซ่อมแซมโครงสร้างพื้นฐาน และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขชุมชนที่ไม่มีเวชภัณฑ์ โครงการที่ขยายตัวในทศวรรษ 1970 ถูกหยุดหรือลดขนาดลง แคมเปญการให้วัคซีนชะลอตัว ความล่าช้าในการจัดซื้อจัดจ้างกลายเป็นเรื่องปกติ DOH ไม่สามารถทดแทนบุคลากรที่เกษียณหรือย้ายออกไปได้

กระทรวงสาธารณสุขภายใต้รัฐบาล Cory Aquino ถูกอธิบายว่า "ถูกกัดเซาะจากภายใน" จากการพังทลายของงบประมาณ มันไม่ได้ล้มเหลวเพราะการบริหารจัดการที่ไม่ดี แต่เพราะรัฐเองหมดความสามารถทางการคลัง นี่คือต้นทุนที่แท้จริงของวิกฤตหนี้สาธารณะ: มันไม่ปรากฏขึ้นในตลาดการเงินก่อน แต่ปรากฏในบริการสาธารณะที่เปราะบางที่สุด

เป็นเวลาหลายทศวรรษ พระราชบัญญัติรัฐบาลท้องถิ่น พ.ศ. 2534 ถูกสอนว่าเป็นการปฏิรูปทางการเมือง—การกระทำเพื่อประชาธิปไตย การเปลี่ยนแปลงเชิงปรัชญาไปสู่การเสริมอำนาจท้องถิ่น และเป็นการแก้ไข "อิมพีเรียลมะนิลา" แต่เรื่องราวที่ลึกกว่า—ที่ไม่ค่อยมีใครเล่า—คือการกระจายอำนาจไม่ใช่แค่การปฏิรูป มันเป็นกลไกการอยู่รอดทางการคลัง

รัฐฟิลิปปินส์ในช่วงกลางทศวรรษ 1980 ไม่ได้แค่เปลี่ยนผ่านสู่ประชาธิปไตยเท่านั้น มันล้มละลาย มันประสบกับการพังทลายของหนี้สินที่รุนแรงจนบริการจำเป็นไม่สามารถดำรงอยู่จากส่วนกลางได้อีกต่อไป งบประมาณแห่งชาติถูกตัดจนหมด หน่วยงานถูกกัดเซาะจากภายใน กระทรวงต่างๆ ต่อสู้เพื่อรักษาโครงการพื้นฐาน ในบริบทนี้ คำถามไม่ใช่ว่าทำไมการกระจายอำนาจถึงเกิดขึ้น แต่เป็นว่ามันจะไม่เกิดขึ้นได้อย่างไร การกระจายอำนาจไม่ใช่แค่การออกแบบทางการเมือง มันเป็นผลที่ตามมาทางการคลังมหภาคที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ของรัฐที่หมดออกซิเจนทางการเงิน รัฐบาลกลางไม่มีความสามารถอีกต่อไป—ทั้งทางการเงินและการบริหาร—ในการบริหารทุกอย่างจากมะนิลาต่อไป และรัฐบาลท้องถิ่นเข้ามาดำเนินการเพราะพวกเขาต้องทำ (อ่าน: ยุค Marcos เป็น 'ยุคทองของเศรษฐกิจฟิลิปปินส์' หรือ? ดูที่ข้อมูล)

รูปแบบนี้ไม่ได้เป็นเอกลักษณ์ของฟิลิปปินส์เพียงอย่างเดียว ตลอดทศวรรษ 1980 และ 1990 ประเทศที่ประสบกับความทุกข์ยากเรื่องหนี้สาธารณะได้ตามเส้นทางที่คล้ายคลึงกัน บราซิลกระจายความรับผิดชอบด้านสุขภาพหลังวิกฤตหนี้สิน เม็กซิโกกระจายหน้าที่ของรัฐบาลกลางในช่วงมาตรการรัดเข็มขัดที่ได้รับการสนับสนุนจาก IMF อินโดนีเซียกระจายอำนาจอย่างมหาศาลหลังวิกฤตการเงินเอเชีย อาร์เจนตินาผลักดันบริการด้านการศึกษาและสุขภาพไปยังจังหวัดหลังการพังทลายทางการคลัง (ธนาคารโลก, Decentralization in Developing Countries, 1999; การวิเคราะห์การปฏิรูปหลังวิกฤตของ IMF; Faguet, 2014) การกระจายอำนาจมักมาพร้อมกับภาษาประชาธิปไตย แต่แรงผลักดันที่ทรงพลังที่สุดคือการหมดสิ้นงบประมาณ

ฟิลิปปินส์ในปัจจุบันไม่ได้อยู่ในสถานการณ์เดียวกับต้นทศวรรษ 1980 แต่หากพื้นที่การคลังหดตัว—ไม่ว่าจะเนื่องจากอัตราดอกเบี้ยที่สูงขึ้น สภาวะทางการเงินที่ตึงตัวขึ้น หรือแรงกดดันภายในประเทศ—ผลกระทบจะไม่ปรากฏในตลาดตราสารก่อน พวกมันจะปรากฏในระบบ การจ้างงานของ DOH ชะลอตัว การชดเชยของ PhilHealth ยืดเยื้อ การจัดซื้อวัคซีนล่าช้า และการบำรุงรักษาโรงพยาบาลถูกเลื่อนออกไป รัฐบาลท้องถิ่นดูดซับความรับผิดชอบมากขึ้น มักจะไม่มีทรัพยากรที่สอดคล้องกัน

นี่ไม่ได้ดูเหมือนการปฏิรูป มันดูเหมือนบางอย่างที่เงียบกว่า: คำสั่งที่ไม่มีการสนับสนุนทางการเงิน การถ่ายโอนภาระไปยังท้องถิ่น และโครงการระดับชาติที่ลดขนาดลง มันคือการกระจายอำนาจแบบแอบแฝง—ไม่ใช่เพราะผู้กำหนดนโยบายเลือก แต่เพราะความเครียดทางการคลังบังคับให้เป็นเช่นนั้น

การกระจายอำนาจครั้งแรกยุ่งเหยิง แต่มันเป็นการตั้งใจ มีการอภิปราย และมีการประมวลกฎหมาย การกระจายอำนาจครั้งที่สองที่ไม่ได้ตั้งใจจะแตกต่างออกไป รัฐบาลท้องถิ่นมีความสามารถไม่สม่ำเสมอ การดำเนินการความคุ้มครองสุขภาพถ้วนหน้า (UHC) ยังคงเปราะบาง และ PhilHealth ไม่สามารถรับแรงกระแทกได้ไม่จำกัด ความเหลื่อมล้ำระดับภูมิภาคอาจขยายตัวอย่างรวดเร็ว ในขณะที่โครงการระดับชาติอาจค่อยๆ เหี่ยวเฉา นี่จะไม่ดูเหมือนการปฏิรูปทางการเมือง แต่เป็นการเลือนหายอย่างค่อยเป็นค่อยไปของการมีอยู่ของรัฐในการให้บริการ

สัญญาณจะไม่น่าทึ่ง พวกมันจะเป็นเรื่องธรรมดา: เวลาการชดเชยที่นานขึ้น การจัดซื้อจัดจ้างที่ช้าลง การจ้างงานที่น้อยลง และรัฐบาลท้องถิ่นที่ต้องด้นสดเพื่อความอยู่รอด เมื่อเราตระหนักถึงรูปแบบนี้ มันจะดำเนินการอยู่แล้ว

แม้ว่าแรงกดดันเหล่านี้จำนวนมากถูกกำหนดโดยปัจจัยเศรษฐกิจมหภาคที่อยู่นอกเหนือการควบคุมโดยตรงของภาคสุขภาพ แต่ไม่ใช่ทุกการตอบสนอง ยังคงมีที่ว่างที่มีความหมายสำหรับการดำเนินการทั้งในระดับชาติและท้องถิ่น การปรับปรุงประสิทธิภาพและความสามารถในการคาดการณ์ของระบบการชดเชย—โดยเฉพาะภายใน PhilHealth—สามารถช่วยรักษาเสถียรภาพของกระแสเงินสดของผู้ให้บริการในช่วงเวลาที่เครียดทางการคลัง การนำระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ที่สามารถทำงานร่วมกันได้มาใช้อย่างรวดเร็วยิ่งขึ้นสามารถลดความขัดแย้งทางการบริหาร ปรับปรุงการกำหนดเป้าหมาย และเสริมสร้างความยืดหยุ่นของระบบโดยรวม

ในขณะเดียวกัน มีโอกาสที่จะคิดใหม่เกี่ยวกับวิธีจัดหาเงินทุนให้กับสถานพยาบาล การขยายการเข้าถึงโซลูชันเงินทุนหมุนเวียนนอกเหนือจากการให้กู้ยืมจากธนาคารแบบดั้งเดิม—เช่น การจัดหาเงินทุนที่เชื่อมโยงกับลูกหนี้หรือการเรียกร้อง—สามารถช่วยให้โรงพยาบาลและคลินิกทนต่อความล่าช้าและความผันผวนได้ดีขึ้น มาตรการเหล่านี้ไม่ใช่ทางเลือกแทนการบริหารจัดการเศรษฐกิจการคลังที่มั่นคง แต่สามารถช่วยให้มั่นใจได้ว่าเมื่อแรงกดดันมาถึง ระบบสุขภาพจะโค้งงอแทนที่จะแตกหัก

บทเรียนจากทศวรรษ 1980 ชัดเจน ภาคสุขภาพไม่ได้พังทลายเพราะกระทรวงสาธารณสุขล้มเหลว มันพังทลายเพราะระบบการคลังพังทลาย และเมื่อศูนย์กลางอ่อนแอ ความรับผิดชอบไม่ได้หายไป—มันเคลื่อนออกไปข้างนอก ไม่ว่าจะโดยการออกแบบหรือโดยความจำเป็น

การกระจายอำนาจเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้เมื่อรัฐพังทลายในปี 2528 มันไม่ควรเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้อีกครั้ง หากฟิลิปปินส์ไม่จัดการกับแรงกดดันทางการคลังในปัจจุบันด้วยวินัยและการมองการณ์ไกล เราเสี่ยงที่จะทำซ้ำวงจรที่ประเทศไม่สามารถจะใช้ชีวิตซ้ำได้: ก่อนอื่นงบประมาณตึง จากนั้นระบบสุขภาพตึงเครียด และในที่สุด—โดยไม่มีการประกาศหรือกฎหมาย—ศูนย์กลางถอนตัวออกและพื้นที่รอบนอกรับแรงกระแทก – Rappler.com

แหล่งที่มา: กระทรวงสาธารณสุข, Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH under the Aquino Administration (1986–1992); กรมบัญชีกลาง (DBM) Fiscal Statistics Handbook; ตัวชี้วัดการพัฒนาโลกของธนาคารโลก; รายงานประเทศของ IMF; ธนาคารโลก (1999), Decentralization in Developing Countries; Faguet (2014) เกี่ยวกับการกระจายอำนาจทางการคลัง

ดร. Jaemin Park เป็นอาจารย์พิเศษที่วิทยาลัยสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยฟิลิปปินส์ และทำงานในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ด้านการจัดหาเงินทุนด้านการดูแลสุขภาพ นวัตกรรมทางการแพทย์ และการปฏิรูประบบ