โปรแกรม Medicare AI ของ RFK Jr. ปฏิเสธการดูแลผู้สูงอายุใน 6 รัฐแล้ว

โพสต์ โปรแกรม Medicare AI ของ RFK Jr. เริ่มปฏิเสธการดูแลผู้สูงอายุใน 6 รัฐแล้ว ปรากฏครั้งแรกบน 24/7 Wall St.

ผู้หญิงอายุ 72 ปีในเมืองฟีนิกซ์ต้องการเครื่องกระตุ้นไขสันหลังเพื่อรักษาอาการปวดหลังเรื้อรัง ศัลยแพทย์ของเธอสั่งทำหัตถการดังกล่าว แต่ก่อนจะนัดหมาย คำขอนั้นต้องผ่านผู้ให้บริการปัญญาประดิษฐ์ที่ทำสัญญากับ Medicare ซึ่งสามารถแนะนำให้ปฏิเสธได้ เมื่อหกเดือนก่อน ขั้นตอนนี้ไม่มีอยู่ใน Original Medicare แต่ปัจจุบันมีแล้วใน 6 รัฐ ได้แก่ แอริโซนา นิวเจอร์ซีย์ โอไฮโอ โอคลาโฮมา เท็กซัส และวอชิงตัน

หากคุณอยู่ใน Original Medicare ในรัฐใดรัฐหนึ่งเหล่านั้น บทความนี้เขียนขึ้นสำหรับคุณ หากคุณอาศัยอยู่ที่อื่น หรือคุณอยู่ในแผน Medicare Advantage กลไกที่อธิบายไว้ที่นี่จะไม่เปลี่ยนแปลงความคุ้มครองของคุณ

WISeR ทำงานอย่างไรกันแน่

โมเดลการลดบริการที่สิ้นเปลืองและไม่เหมาะสม หรือที่รู้จักกันในชื่อ WISeR เปิดตัวเมื่อวันที่ 1 มกราคม 2026 ในฐานะโครงการนำร่องระยะ 6 ปีดำเนินการโดย Center for Medicare and Medicaid Innovation โดยใช้การอนุมัติล่วงหน้าที่ขับเคลื่อนด้วย AI กับรายการหัตถการที่กำหนดไว้ใน Medicare แบบจ่ายตามบริการ วุฒิสมาชิก Maria Cantwell ได้เตือน Robert F. Kennedy Jr. รัฐมนตรีกระทรวง HHS อย่างเปิดเผยว่าโปรแกรมนี้กำลังทำให้การทำหัตถการล่าช้าและถูกปฏิเสธสำหรับผู้สูงอายุใน 6 รัฐนำร่อง

รายการบริการที่ต้องผ่านการตรวจสอบโดย AI รวมถึงวัสดุทดแทนผิวหนังและเนื้อเยื่อ การฝังเครื่องกระตุ้นเส้นประสาทด้วยไฟฟ้า การกระตุ้นเส้นประสาทกระดูกก้นกบสำหรับภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ และขั้นตอนการส่องกล้องเข่าบางประเภท รวมถึงอีกประมาณสิบกว่ารายการ ส่วนใหญ่เป็นการผ่าตัด มีค่าใช้จ่ายสูง และไม่สามารถทดแทนได้ง่าย

นี่คือส่วนที่ผู้รับประโยชน์ส่วนใหญ่มองข้ามไป ผู้ให้บริการภายนอกที่ดำเนินการตรวจสอบ AI ได้รับค่าตอบแทนโดยอิงจากส่วนหนึ่งของเงินที่ประหยัดได้ให้กับ Medicare การปฏิเสธคือรายได้ของผู้รับเหมา โครงสร้างนี้คือเหตุผลที่กลุ่มผู้สนับสนุนและแพทย์ใน 6 รัฐรายงานว่าอัตราการอนุมัติต่ำกว่าที่ผู้รับประโยชน์เห็นใน Medicare Advantage และระยะเวลาดำเนินการในบางกรณีเกินกำหนดเวลาของรัฐบาลกลาง

เหตุใดสิ่งนี้จึงส่งผลกระทบต่อผู้ลงทะเบียน Original Medicare มากที่สุด

ผู้สูงอายุหลายคนเลือก Original Medicare โดยเฉพาะเพื่อหลีกเลี่ยงความยุ่งยากจากการอนุมัติล่วงหน้าที่เป็นลักษณะเฉพาะของ Medicare Advantage WISeR นำความยุ่งยากนั้นเข้ามาในโปรแกรมที่พวกเขาจ่ายเพิ่มเพื่อซื้อกรมธรรม์ Medigap เพื่อให้สะอาดหมดจด

กลไกทางการเงินนั้นตรงไปตรงมา หากผู้ให้บริการ AI ปฏิเสธหัตถการที่แพทย์ของคุณแนะนำ คุณต้องเผชิญกับทางเลือกสามทาง ได้แก่ ดำเนินการและจ่ายราคาเต็มด้วยตัวเอง ยื่นอุทธรณ์และรอ บางครั้งเป็นสัปดาห์ ในขณะที่อาการของคุณแย่ลง หรือยอมรับการรักษาทดแทนที่โมเดลอนุมัติ ซึ่งอาจไม่ใช่สิ่งที่แพทย์ของคุณต้องการทำ

จำนวนเงินนั้นเป็นเรื่องจริง เครื่องกระตุ้นไขสันหลังมีราคาตั้งแต่ 30,000 ถึง 50,000 ดอลลาร์รวมทุกอย่าง การรักษาด้วยวัสดุทดแทนผิวหนังสำหรับบาดแผลเรื้อรังหนึ่งชุดอาจเกิน 25,000 ดอลลาร์ หากไม่มีความคุ้มครอง Medicare จำนวนเงินเหล่านั้นจะเปลี่ยนจากค่าลดหย่อน Part B 283 ดอลลาร์บวกกับค่าประกันร่วม 20% ไปเป็นราคาเต็มทั้งหมด

บริบทพื้นหลังก็มีความสำคัญเช่นกัน เบี้ยประกัน Part B เพิ่มขึ้นเป็น 202.90 ดอลลาร์ต่อเดือนในปี 2026 เพิ่มขึ้น 17.90 ดอลลาร์จาก 185.00 ดอลลาร์ในปี 2025 การปรับค่าครองชีพของประกันสังคมปี 2026 อยู่ที่ 2.8% ซึ่งไม่เพียงพอต่อการปรับขึ้นเบี้ยประกันดังกล่าวสำหรับผู้เกษียณส่วนใหญ่ การเพิ่มหัตถการที่ถูกปฏิเสธเข้ามาในภาวะกดดันนั้นคือสิ่งที่ทำให้ WISeR กลายเป็นเหตุการณ์ระดับงบประมาณครัวเรือนที่ส่งผลกระทบจริงต่อกระแสเงินสดรายเดือน

สิ่งที่ต้องทำหากคุณอยู่ในรัฐนำร่อง

สามการกระทำที่เป็นรูปธรรม เรียงตามลำดับความสำคัญ

หนึ่ง ยืนยันสถานะการอนุมัติล่วงหน้าก่อนนัดหมายหัตถการใดๆ ในรายการ WISeR ถามสำนักงานการเรียกเก็บเงินของแพทย์ของคุณว่ารหัสหัตถการอยู่ภายใต้ WISeR หรือไม่ และมีการส่งคำขออนุมัติ ได้รับการอนุมัติ หรือถูกปฏิเสธหรือไม่ อย่าให้วันผ่าตัดเป็นครั้งแรกที่คุณได้ยินคำว่าปฏิเสธ

สอง หากถูกปฏิเสธ ให้ยื่นคำร้องขอพิจารณาใหม่ระดับ 1 ทันที กระบวนการอุทธรณ์ของ Original Medicare มี 5 ระดับ คุณมีเวลา 120 วันนับจากหนังสือแจ้งการปฏิเสธเพื่อขอพิจารณาใหม่โดย Medicare Administrative Contractor การอุทธรณ์ Medicare ในระดับที่สูงขึ้นประมาณครึ่งหนึ่งประสบความสำเร็จเมื่อผู้รับประโยชน์ดำเนินการผ่านกระบวนการ สำนักงานแพทย์ของคุณสามารถส่งเอกสารทางคลินิกได้ คุณเป็นผู้ลงนามในคำขอ

สาม รายงานการปฏิเสธต่อสำนักงานวุฒิสมาชิกของคุณและคณะกรรมการประกันภัยของรัฐ WISeR เป็นโครงการนำร่อง โครงการนำร่องสามารถพลิกกลับได้ทางการเมืองเมื่อข้อร้องเรียนของผู้เลือกตั้งสะสมมากพอ การรณรงค์กดดัน HHS ของ Cantwell ได้ดึงความสนใจของรัฐสภาให้มาสู่การปฏิเสธเฉพาะรายแล้ว กรณีที่มีการบันทึกไว้ผลักดันนโยบายได้เร็วกว่าสถิติรวม

หากหัตถการของคุณไม่อยู่ในรายการ WISeR หรือคุณอาศัยอยู่ใน 44 รัฐที่อยู่นอกโครงการนำร่อง ความคุ้มครอง Original Medicare ของคุณทำงานเหมือนกับในเดือนธันวาคมทุกประการ กับดักนี้มีลักษณะทางภูมิศาสตร์และขั้นตอน จำกัดอยู่เพียงรัฐและรหัสหัตถการเฉพาะ รู้ไว้ว่าคุณอยู่ฝั่งใด

โพสต์ โปรแกรม Medicare AI ของ RFK Jr. เริ่มปฏิเสธการดูแลผู้สูงอายุใน 6 รัฐแล้ว ปรากฏครั้งแรกบน 24/7 Wall St.